Formulario para primer cita Formulario para primer cita If you are human, leave this field blank. Nombre y apellidos completos (tal y como aparecen en tu acta de nacimiento) * Fecha de nacimiento DD/MM/AA * Ciudad de Nacimiento * Hora de nacimiento * 121234567891011 : 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859 AMPM Hora de nacimiento 1. Número de organos extirpados (cuantos) * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. Número de medicamentos que tomas actualmente * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. Número de cigarros que fumas al día * 4. Número de drogas esteroides que has tomado este año * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. Número de amalgamas de metal que te han puesto ESTE AÑO * 6. Número de veces que usas estuperfacientes al mes (marihuana, cocaína, etc) * 7. Número de alergias conocidas * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8. Número de problemas no resueltos es decir los problemas que lo estresan durante el día * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9. Que tan responsable de tu cuerpo eres * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10. Cantidad de grasa que comes en porcentaje, 10% siendo el máximo * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11. Estrés personal 0 - 10, 10 siendo el máximo * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.1 Estrés interpersonal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.2 Estrés por trabajo o estudios 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.3 Estrés por dinero 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.4 Estrés por enfermedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.5 Estrés por enfermedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.6 Estrés por familia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.7 Estrés por que las cosas sean diferentes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.8 Problemas de sudoración 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.9 Problemas para orinar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.10 Problemas de mucosidad nasal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.11 Problemas menstruales 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.12 Problemas de mal aliento 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.13 Problemas de piel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.14 Problemas para dormir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.15 Cuantas veces al día meditas o haces técnicas para reducción de estrés. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.16 Haz hecho algún tratamiento de limpieza del canal central energetico? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12. Número de productos azucarados que consume al día incluyendo (coca-cola, helados, paletas) * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13. Número de sesiones de ejercicio de mas de 20 minutos por semana * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14. Número de bebidas alcohólicas por dia en promedio * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15. Número de tazas de cafe, té o cualquier producto con cafeína * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16. Número de exposiciones toxicas extremas al año, de radiación, insecticidas o químicas * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 17. Número de accidentes GRAVES en el pasado (ej. edema cerebral, cadera fracturada, etc..) * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18. Número de infecciones importantes en el pasado y presente * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 19. Número de vasos de agua o de jugos naturales por día * 20. Cuantos kilos de sobrepeso * 21. Que tan negativo te consideras del 1 al 10, 10 max. * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Qué parte de tu cuerpo (si la hay) es la que más te disgusta? Enviar
